Waar komen de stijgende zorgkosten vandaan? Zit het hem in de kosten aan het einde van het leven, of aan het begin? Welke rol spelen dure geneesmiddelen, en waarom zijn geneesmiddelen zo duur?

Wat maakt een leven zo duur?

 

Over de zorguitgaven is veel bekend. Bijvoorbeeld dat we in 2013 ruim 90 miljard euro aan de zorg hebben uitgeven. Hoewel bekend, is het bedrag zo hoog dat het veel mensen weinig meer zegt. Maar als we het omrekenen, wordt dat snel anders. Dan kost de zorg 10 miljoen euro per uur, 7 dagen per week, 24 uur per dag. Het totale basisonderwijs kost per jaar net zo veel als de zorg in zes weken. Het hoger onderwijs komt niet veel verder dan twaalf dagen zorg.

 

Zorguitgaven tijdens een mensenleven

Johan Polder

De zorg kost niet alleen veel, maar de zorguitgaven blijken ook voortdurend toe te nemen, en veelal meer dan gedacht en verwacht. De zorg groeit sneller dan de welvaart, waardoor een steeds groter deel van de euro’s die we met z’n allen verdienen in de zorg terecht komt, inmiddels meer dan 15%. Dat is niet alleen in Nederland zo. Alle westerse landen worstelen daarmee, wat collega-gezondheidseconomen Woodward en Wang de verzuchting ontlokte: ‘The oh-so straight and narrow path: can the health care expenditure curve be bent?’ (‘Het rechte en smalle pad: kan de curve van de zorgkosten bijgebogen worden?’)

Ziekten en aandoeningen

Gelukkig weten we redelijk goed waaraan we al die euro’s uitgeven. Natuurlijk aan geneesmiddelen, ziekenhuizen en artsen. En ook aan verpleeghuizen en alle andere aanbieders van zorg. Het Centraal Bureau voor de Statistiek houdt die cijfers sinds jaar en dag nauwkeurig bij in de Zorgrekeningen. Maar we weten meer. Onder andere wat de zorguitgaven voor alle afzonderlijke ziekten en aandoeningen zijn. Figuur 1 geeft daarvan een samengevat beeld.

Meteen valt op dat een groot deel van de uit­gaven helemaal niet aan een specifieke ziekte kan worden toegewezen. Het betreft onder meer de woonkosten in verzorgingshuizen en de uitgaven aan jeugdzorg en bedrijfsgezondheidszorg. Vervolgens blijken psychische stoornissen met stip op de tweede plaats te staan. Die hoge notering komt omdat de International Classification of Diseases (ICD) daar ook verstandelijke beperkingen (en daarmee het overgrote deel van de gehandicaptenzorg) en dementie (hoge kosten door verpleeghuiszorg) onder schaart. Mensen die zichzelf niet of niet meer kunnen redden, hebben veel zorg nodig. Dit geldt ook voor patiënten die een beroerte (onder hart- en vaatziekten) hebben gehad.

Als we de figuur verder aflopen, blijkt dat we ook veel geld uitgeven aan alledaagse klachten zoals problemen met het zien en horen (zenuwstelsel en zintuigen), waarbij het vooral gaat om brillen, contactlenzen en gehoorapparaten, en verder ook aan het spijsverteringsstelsel, vanwege de tandheelkundige hulp voor gebitsafwijkingen.

Aan kanker (nieuwvormingen) geven we zelfs minder uit. Maar dat komt juist ook door de ernst van de ‘gevreesde ziekte’. Daardoor is het beloop kort in vergelijking met chronische aandoeningen als dementie, reuma (artrose) en hartfalen, en blijven de totale uitgaven ondanks de vaak dure behandelingen toch weer beperkt. De laatste jaren lopen de kosten van kanker wel in op die van andere ziekten. Dit komt vooral door de introductie van nieuwe kankermiddelen en therapieën, waarvan de kosten per patiënt wel kunnen oplopen tot € 60.000 per jaar.

Figuur 1: Kosten van ziekten en aandoeningen in Nederland. Bron: www.kostenvanziekten.nl – RIVM, 2013

Figuur 1: Kosten van ziekten en aandoeningen in Nederland. Bron: www.kostenvanziekten.nl – RIVM, 2013

Leeftijd en laatste levensjaar

De zorguitgaven hangen sterk samen met de leeftijd. Figuur 2 toont hogere gemiddelde uitgaven in de eerste levensjaren. Daar zijn twee redenen voor. De eerste reden is de intensieve en dure ziekenhuiszorg voor een kleine groep pasgeborenen met ernstige ziekten en complicaties. De tweede reden is dat het CBS ook de uitgaven aan kinderopvang heeft opgenomen in de Zorgrekeningen. Voor dit verhaal is dat verder niet interessant. Gemiddeld zijn de zorgkosten laag voor mensen in hun jeugd en volwassenheid. Vanaf 75-jarige leeftijd stijgen de uitgaven sterk. Deze stijging komt vooral voor rekening van de langdurige zorg. Bij vrouwen is die stijging het grootst. Dat komt door hun hogere levensverwachting. Vrouwen zijn daardoor vaker alleenstaand dan mannen en doen een groter beroep op formele zorg. Iedereen die een verzorgingshuis of verpleeghuis binnen loopt, ziet dat in één oogopslag.

Wat je niet in één oogopslag ziet, is dat op de horizontale as van deze figuur misschien iets anders staat dan leeftijd. Natuurlijk, er staat ‘leeftijd’, maar de Zwitserse gezondheidseconoom Peter Zweifel heeft dat een red herring (rode haring) genoemd. Een red herring staat in het Engelse spraakgebruik voor een verschijnsel dat je op het verkeerde been zet. Je denkt dat de zorgkosten sterk oplopen met de leeftijd van mensen, maar in feite zijn het de hoge kosten in het laatste levensjaar die, in combinatie met de relatief grotere sterfte onder ouderen, ervoor zorgen dat de zorgkosten zo’n duidelijk leeftijdsprofiel hebben. Voor tal van landen is dit inzicht bevestigd. Figuur 3 laat de cijfers voor Nederland zien. Deze gegevens zijn al wat ouder, maar voor het principe maakt dit niet uit. We zien hoge zorguitgaven in het laatste levensjaar. Gemiddeld zijn deze zo’n vijftien keer zo hoog als de zorgkosten in elk van de voorafgaande levensjaren.

Maar de figuur laat ook een daling zien, die inzet rond 70-jarige leeftijd, waardoor op hoge leeftijd het verschil tussen het laatste levensjaar en de levensjaren daarvoor veel geringer is. Deze knik is ook uit andere landen bekend. De oorzaak heeft vooral te maken met een verschuiving van doodsoorzaken. Mensen op oudere leeftijd sterven aan andere ziekten. Vaak hebben ze ook meerdere aandoeningen en een zwakkere conditie, waardoor de curves op hoge leeftijd naar elkaar toebuigen. Mogelijk speelt ook de intensiteit van behandeling een rol.

Figuur 2: Zorguitgaven naar leeftijd en geslacht per inwoner van Nederland, in lopende prijzen (€). Bron: www.kostenvanziekten.nl – RIVM, 2013.

Figuur 2: Zorguitgaven naar leeftijd en geslacht per inwoner van Nederland, in lopende prijzen (€). Bron: www.kostenvanziekten.nl – RIVM, 2013.

Wat valt er verder te zeggen? Oorspronkelijk was de red herring-analyse bedoeld om al te simpele demografische vooruitberekeningen van zorguitgaven te verfijnen. Voor dat doel zijn de genoemde cijfers ook toereikend. Maar wat kun je er verder mee? Voor iedereen breekt immers een keer het laatste levensjaar aan, maar lang niet iedereen weet wanneer dat is. En de wetenschap dat er dan veelal dure zorg nodig is, brengt je als zodanig niet veel verder. Wel hebben onderzoekers geprobeerd om met ziektespecifieke benaderingen verder door te dringen in de epidemiologische achtergronden van het laatste levensjaar. De red herring werd als het ware gefileerd, maar als gevolg daarvan bleef er helaas ook niet zo veel meer van over.

Achter het algemene inzicht van hoge kosten in het laatste levensjaar gaan namelijk grote verschillen schuil. Deze variëren van dure kankerzorg tot lage kosten voor mensen die aan een hartinfarct overlijden, maar ook van het steeds chronischer worden van hart- en vaatziekten en longziekten tot de hoge zorgkosten voor patiënten met reuma en artrose gedurende vele jaren. Hooguit kunnen we zeggen dat een bepaalde behandeling duur is. Maar, kijken we naar de patiënt, of liever, naar de volksgezondheid in Nederland, dan zien we allerlei wisselwerkingen tussen epidemiologische transities, ontwikkelingen in de medische technologie en een toenemende levensverwachting. Daardoor is het niet meer zo zinvol om het vergrootglas op het laatste levensjaar te richten.

Zorguitgaven gedurende de levensloop

Wat wel zinvol kan zijn, is om te kijken hoe het staat met de zorgkosten gedurende de levensloop. Dan vervalt de fixatie op het laatste levensjaar en nemen we alle eerdere jaren ook in ogenschouw. Voor Nederland heeft Albert Wong dat als eerste gedaan. Hij kwam tot de conclusie dat over de gehele levensloop gemeten mensen aanzienlijk minder verschillen in hun zorgkosten dan wanneer we naar een willekeurig kalender- of levensjaar kijken. Dat haalt de klem af van hoge kosten in een afzonderlijk levensjaar. Mensen zijn best bereid om aan die kosten voor anderen via hun verzekering mee te betalen, vanuit de verwachting dat ze zelf ook een keer een beroep op dure zorg zullen doen. Anders gezegd: mensen zijn niet alleen solidair met hun medemens, maar ook met zichzelf in de toekomst.

Figuur 3: Zorgkosten in het laatste levensjaar en in andere levensjaren naar leeftijd.

Figuur 3: Zorgkosten in het laatste levensjaar en in andere levensjaren naar leeftijd.

Bram Wouterse heeft geanalyseerd voor welk bedrag mensen zorg gebruiken vanaf hun 65e jaar. Hij deed dat voor mensen die op die leeftijd een goede, een redelijke of een slechte gezondheid hadden. Zijn opmerkelijke conclusie was dat gemiddeld genomen alle mannen en vrouwen onderling dezelfde kosten maakten, namelijk zo’n 85.000 euro voor mannen en 170.000 euro voor vrouwen. Dat die kosten zo weinig verschillen komt omdat gezonde mensen veel langer leven, wel meer dan 8 jaar, uiteindelijk ook dement worden en over die periode als geheel uiteindelijk toch nog veel zorg, en dan met name langdurige zorg in bijvoorbeeld een verpleeghuis nodig hebben. Daar staat echter tegenover dat zowel mannen als vrouwen die op hun 65e een goede gezondheid hebben, in vergelijking met de anderen wel 10 extra gezonde levensjaren hebben, jaren zonder beperkingen. Jaren die niet alleen door de mensen zelf hoog gewaardeerd worden, maar die ook van betekenis zijn voor werk en vrijwilligerswerk, voor de economie en de samenleving. De consequentie van dit alles klinkt bijna paradoxaal: een gezonde leefstijl – niet roken, matig eten, veel bewegen – is wel van belang voor de volksgezondheid maar niet zozeer voor de zorguitgaven. De waarde van gezondheid en preventie zit hem dus niet zozeer in het vermijden van zorg en zorguitgaven, maar in al die extra levensjaren die in goede gezondheid kunnen worden doorgebracht. Dit klinkt als goed nieuws, en de onvermijdelijke zorgkosten zouden we als een ‘fact of life’ kunnen accepteren.

Moreel-economische keuzes

Vrij naar Oscar Wilde is een econoom iemand die van alles de kosten weet, maar van niets de waarde kent. Dat zou voor een econoom een goede reden kunnen zijn om nu de pen neer te leggen. Maar we zitten nog wel met die vraag uit het begin: ‘Kunnen we de curve van de kosten van de gezondheidszorg ombuigen?’ En misschien is het toch goed om voorzichtig een paar stappen te zetten op dit ‘smalle pad’.

Uit mijn verhaal volgt dat de zorgkosten als zodanig niet zo heel veel aanknopingspunten bieden voor beleid. Hoe duur de kankerzorg ook is, de kosten vallen op landelijk niveau best wel mee (figuur 1). Kijk je naar leeftijd, dan zie je wat je eigenlijk niet moet zien (figuur 2). En als je verder over het laatste levensjaar gaat nadenken (figuur 3), kom je uit bij levensloopbenaderingen die niet alleen op een soort onvermijdelijkheid van zorggebruik wijzen, maar ook de kostenverschillen tussen mensen zodanig relativeren (figuur 4) dat je daar nooit beleid gericht op individuen op kunt baseren.

Figuur 4: Resterende levensverwachting voor mannen en vrouwen van 65 jaar die een goede gezondheid hebben, een redelijke gezondheid of een slechte gezondheid.

Figuur 4: Resterende levensverwachting voor mannen en vrouwen van 65 jaar die een goede gezondheid hebben, een redelijke gezondheid of een slechte gezondheid.

Met de vraag wat een mensenleven kost, kom je dus geen stap verder. Het gaat erom wat een mensenleven waard is, en meer nog: wat de zorg oplevert. Dan gaat het om de intrinsieke waarde die primair levensbeschouwelijk wordt bepaald. Het gaat ook om de economische en maatschappelijke waarde, waaraan de zorg haar steentje bijdraagt. Hoeveel zorg de samenleving wil betalen, is daarmee een morele kwestie.

Uitgaande van de beschermwaardigheid van het menselijk leven zou ik willen pleiten voor een moreel-economisch debat hoeveel we van onze welvaart aan de zorg willen besteden. De huidige 15% of wellicht 20 of 25%, afgewogen tegen andere belangrijke bestedingen zoals onderwijs? Wanneer daar wat meer zicht op is, zouden we vervolgens de vertaling moeten maken naar keuzes binnen de zorg. Dan gaat het over maatschappelijke keuzes tussen grote domeinen als preventie, curatie (genezing), verpleging en verzorging, en per domein over de, eveneens maatschappelijke, keuzes welke behandelingen of andere vormen van zorg het meeste waar voor hun geld bieden. En welke niet.

Door het zo te doen, blijven we ‘ja’ zeggen tegen de individuele patiënt in welke fase van zijn of haar levensloop deze zich ook bevindt, terwijl we tegelijkertijd op samenlevingsniveau ‘nee’ zeggen tegen vormen van zorg die hun geld niet waard zijn. De econoom kan hierbij de dankbare rol vervullen van, door Alfred Marshall zo fraai verwoord, ‘de dienstmeid van de ethiek’ (‘the handmaiden of ethics’).

Kosten aan het begin van het leven

Eduard Verhagen

Een terugkerend probleem voor iedereen die te maken heeft met ernstig zieke pasgeborenen is de vraag: moeten we alles wat technisch kan ook altijd doen?
Op de intensive care voor pasgeborenen liggen baby’s die ernstig ziek zijn, meestal door vroeggeboorte (prematuriteit) en door aangeboren aandoeningen. Bij premature pasgeborenen zijn organen als hersenen en longen nog onrijp en kwetsbaar. Dit veroorzaakt meer problemen naarmate de zwangerschapsduur korter is geweest. Behandeling op de intensive care is voor de meeste vroeggeboren kinderen levensreddend, maar daar staat tegenover dat organen er ook door beschadigd worden. Die schade kan leiden tot ernstige meervoudige beperkingen bij het kind.
Pasgeborenen die na 22 weken zwangerschapsduur geboren worden, overleven vrijwel nooit, zelfs niet in de beste ziekenhuizen. Na 24 weken zwangerschapsduur is de overlevingskans al gestegen tot circa 40 procent, maar de kans op blijvende ernstige beperkingen is dan ook nog heel aanzienlijk: ongeveer 35 procent. Bij 26 weken zwangerschapsduur overleeft 75 procent en heeft minder dan 25 procent ernstige beperkingen. Is het mogelijk, en wenselijk, om vast te stellen bij welke overlijdenskans of risico op beperking het geven van intensive care zinvol is?
Beleidsmakers zullen vooral willen weten hoeveel de behandeling van zieke pasgeborenen kost, en hoe zich dat verhoudt tot de kosten van de zorg voor andere kinderen of volwassenen. En wat iemand met blijvende beperkingen de maatschappij kost.
Het perspectief van ouders is anders. Zij willen de beste zorg voor hun kind, ongeacht de financiële kosten. Ouders willen ook niet weten wat er met 100 min-of-meer vergelijkbare baby’s is gebeurd, maar wat er met hun baby zal gebeuren. Zij willen meedenken over welke behandeling in het belang van hun kind is. Daarover gaan dan ook de gesprekken rond de geboorte met de arts.
De arts schetst het medisch perspectief, dat vooral wordt bepaald door wetenschappelijke kennis over hoe vaak dit soort kinderen worden geboren, hoe vaak ze overleven, hoe lang het ziekenhuisverblijf duurt en hoe het leven van die kinderen eruitziet als zij overleven.
Is het mogelijk, en wenselijk, om vast te stellen bij welk risico op overlijden of een beperking, het geven van intensive care zinvol is?

Is het mogelijk, en wenselijk, om vast te stellen bij welk risico op overlijden of een beperking, het geven van intensive care zinvol is?

Kenmerkend voor de houding van Nederlandse artsen is dat het voorkómen van toekomstig lijden van de pasgeborene relatief zwaar weegt. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de richtlijn van de beroepsgroep, waarin men adviseert om pasgeborenen onder de 24 weken zwangerschapsduur geen intensive care te geven. De kans op overlijden en ernstige beperkingen wordt te groot gevonden om deze behandeling te kunnen rechtvaardigen.
Interessant genoeg blijkt uit onderzoek dat bij een even grote kans op overlijden of op een beperking bij oudere kinderen of volwassen patiënten, de vraag naar rechtvaardiging van de intensive care zelden wordt gesteld, en richtlijnen daarover ontbreken. Verder valt op dat er grote internationale verschillen in de opvatting van artsen zijn. Veel artsen in omliggende landen vinden dat zelfs een minimale overlevingskans voldoende rechtvaardiging vormt voor intensieve behandeling van alle vroeggeborenen. Is het leven van de premature zuigeling elders ‘meer’ waard? Misschien wel, maar helaas rapporteren andere landen niet of de opvatting van artsen overeenkomt met wat er aan het bed van de zieke zuigeling werkelijk aan behandeling wordt gedaan. Een goede vergelijking tussen landen is daardoor helaas nog niet te maken.

Reageer

Reacties