Wie bepaalt of de kosten van een behandeling de baten ervan onaanvaardbaar overstijgen? Doen politici dat, een speciale commissie, de beroepsgroepen van medici, de zorgverzekeraars, of bepalen de arts en zijn patiënt dat gezamenlijk in de spreekkamer?

Over kosten en baten

De afgelopen decennia zijn de collectief gefinancierde zorguitgaven twee keer sneller gegroeid dan de economie. In tijden van bezuinigingen zien we dat de gezondheidszorg een steeds groter aandeel opeist van de schaarse nationale middelen.

Kosteneffectiviteitsanalyses

Carin Uyl-De Groot

In 2011 werd er in Nederland 89,4 miljard euro aan zorg uitgegeven en in 2013 liep dit op naar 94,2 miljard. Belangrijke oorzaken van de stijgende zorguitgaven zijn de toenemende groei van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden in combinatie met een vergrijzing van de bevolking. De Nederlandse bevolking wordt steeds ouder en consumeert mede daarom meer gezondheidszorg.

Economisch evaluatieonderzoek is een methode die ontwikkeld is om informatie te geven over doelmatigheid van middelen. De oorsprong van dit type onderzoek ligt in de welvaartseconomie. Het doel is het behalen van een maximale hoeveelheid nut met de beschikbare middelen. Dit willen we het liefst zowel op individueel als op maatschappelijk niveau bereiken. Bij het maken van keuzes over de inzet van middelen moeten we dus niet alleen naar de kosten kijken, maar zeker ook naar de opbrengsten.

In de zorg ligt de focus op gezondheid. De volgende vraag is hierbij relevant. Welke inzet van middelen levert het meeste ‘nut’ op in termen van gezondheid? Is dat bijvoorbeeld investeren in betere zorg in verpleeghuizen of investeren in nieuwe diagnostiek? Of juist het vergoeden van nieuwe geneesmiddelen ter verlaging van cholesterol, antidepressiva en/of geneesmiddelen tegen kanker? Om dit na te gaan voeren we economische evaluaties uit.

In economische evaluaties worden (nieuwe) interventies vergeleken met een of meerdere alternatieven. Bij deze vergelijking kijken we zowel naar de kosten als naar de opbrengsten. De vraag hierbij is: worden de meerkosten van de nieuwe interventie gerechtvaardigd door de hogere opbrengsten ervan, namelijk de winst in gezondheid? De meest gebruikte economische evaluaties zijn zogenaamde kosteneffectiviteitsanalyses.

In een kosteneffectiviteitsanalyse berekenen we zowel de kosten als de effecten van de te vergelijken interventies. Er zijn daarbij verschillende soorten kosten. Meestal onderscheiden we directe en indirecte kosten, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg. Directe kosten bestaan uit bijvoorbeeld verpleegdagen, polikliniekconsulten, verrichtingen en medicatie, maar ook reiskosten die de patiënt maakt. Indirecte kosten zijn bijvoorbeeld kosten die gedurende extra levensjaren worden gemaakt of zogenaamde productieverliezen door ziekteverzuim. De laatste jaren zien we de kosten en effecten van mantelzorg ook steeds vaker terugkomen in kosteneffectiviteitsanalyses. Het gaat dus om meer dan de kosten van de interventie zelf. Daarnaast willen we ook de opbrengst van de interventie in kaart brengen.

Kosten (absoluut en percentage) van de gezondheidszorg naar sector in 2011: totaal 89,4 miljard euro (bron: Kostenvanziekten.nl).

Kosten (absoluut en percentage) van de gezondheidszorg naar sector in 2011: totaal 89,4 miljard euro (bron: Kostenvanziekten.nl).

In economische evaluaties gebruiken we één maat van effectiviteit. Op deze manier kunnen we verschillende ziektes en verschillende interventies, met heel verschillende uitkomsten, met elkaar vergelijken. Sommige interventies zullen vooral levens verlengen, terwijl andere juist de kwaliteit van het leven verhogen. Om deze uitkomsten te kunnen combineren, rekenen gezondheidseconomen met de al eerder in dit cahier genoemde ‘voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren’, QALY’s. Op deze manier berekenen we de gezondheidswinst door te kijken naar zowel de toename in kwaliteit van leven als de overlevingswinst. Met andere woorden, de levensduur wordt gecorrigeerd met een kwaliteitsfactor.

Na het berekenen van het verschil in kosten en effecten van de te vergelijken interventies, kan de verhouding ertussen berekend worden. Dit noemen we de kosten-effectiviteitsratio. Deze geeft aan hoeveel investering er nodig is voor een extra eenheid opbrengst, wanneer men de ‘oude’ interventie vervangt door de nieuwe.

Wat zou een behandeling mogen kosten?

De volgende vraag is: wat is een acceptabele waarde van een kosten-effectiviteitsratio? Hoeveel is een jaar extra leven, liefst gecorrigeerd voor een kwaliteitsfactor gedurende dat leven, waard? En is dat voor alle ziekten even hoog? Hiervoor is het begrip ‘drempelwaarde’ geïntroduceerd. Deze drempelwaarde laten we het liefst ook afhangen van andere criteria, zoals de noodzakelijkheid van behandeling. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) heeft in het advies ‘Zinnige en duurzame zorg’ (uit 2006) een indicatie voor de maximale kosten per QALY (dus per gewonnen levensjaar gecorrigeerd voor kwaliteit van leven) van € 80.000 genoemd.

Hierover is in de media veel discussie geweest en mede naar aanleiding van het KWF-rapport over toegankelijkheid van dure kankergeneesmiddelen is deze discussie opnieuw opgelaaid. De discussie gaat met name over de vraag of het ethisch is een geldwaarde aan leven te koppelen en wat een mensenleven waard zou mogen zijn.

Er zijn niet veel landen die een absolute drempelwaarde hanteren, waarboven bepaalde zorg als niet kosteneffectief wordt bestempeld. In Engeland hanteert men echter wel zo’n drempelwaarde en wordt als richtlijn een ratio van rond de € 34.200 per QALY toegepast. Voor kinderen en end-of-life geneesmiddelen wordt echter een hogere drempelwaarde gehanteerd. Door het strikt hanteren van deze drempelwaarde is in Engeland een aantal kankergeneesmiddelen dat niet kosteneffectief was, afgewezen voor vergoeding.

Drempelwaarde per geneesmiddel in plaats van waardering van mensenleven

Deze tekst is gebaseerd op een artikel dat op 19 maart 2015 verscheen in Medisch Contact

De prijs van nieuwe oncolytica is gestegen van € 400 per patiënt per maand aan het begin van de jaren negentig, naar € 10.000 per patiënt per maand in 2014. Om die ongebreidelde stijging in de hand te houden pleiten Carin Uyl-de Groot en Peter Huijgens voor een scherpe indicatiestelling van deze middelen en een betere onderhandeling over de prijsstelling met de industrie. Ook zou er een drempelwaarde moeten komen. Deze waarde moet gekoppeld zijn aan een duur geneesmiddel en niet aan de waarde van een mensenleven. De drempelwaarde moet passen binnen het Budgettair Kader Zorg en kunnen bogen op maatschappelijk draagvlak. Hiervoor zouden alle belanghebbende partijen met elkaar een convenant moeten tekenen. Als de incrementele kosteneffectiviteitsratio (het verschil in kosten van twee behandelingen gedeeld door het verschil in effectiviteit van die twee behandelingen) boven de drempelwaarde komt, wordt er per definitie over de prijs van dat geneesmiddel onderhandeld tussen het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de farmaceutische industrie.

Tweedeling in drempelwaarden

Tweedeling in drempelwaarden

Als de incrementele kosteneffectiviteitsratio lager is, zou de mogelijkheid open moeten blijven om alsnog over de prijsstelling te onderhandelen. Zie bovenstaande tabel. Er wordt dus niet gesproken over de vraag ‘wat is de waarde van een mensenleven’, maar over de vraag: in welke situaties is een duur geneesmiddel wel en wanneer niet geëigend.

Wat is een mensenleven waard?

De genoemde drempelwaarde is niet hetzelfde als het antwoord vinden op de vraag wat een leven waard is. Bij deze vraag is het ook van belang te weten waarom we mensenlevens zo graag in geld willen uitdrukken. Ook buiten de gezondheidszorg wordt deze vraag gesteld.

Zo geeft de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) drie redenen voor het in geld omzetten van mensenlevens. De eerste reden is om kosten-batenanalyses te kunnen maken. Als de gevolgen van een verkeersmaatregel in geld uitgedrukt kunnen worden, kunnen beleidsmakers de gevolgen voor milieu en reistijd optellen bij de opbrengsten van het verbeteren van de verkeersveiligheid, waaronder de bespaarde levens. De tweede reden is om de schade ten gevolge van een bepaald verkeersongeval in geld te kunnen uitdrukken. Door er een geldwaarde aan te koppelen, kunnen ook de kosten verhaald worden op degene die de schade heeft veroorzaakt. De derde reden is dat het in geld omzetten van mensenlevens het mogelijk maakt om de totale kosten van verkeersongevallen op jaarbasis te kunnen bepalen. Die kunnen dan vervolgens vergeleken worden met arbeidsonveiligheid of milieuverontreiniging. Ook hier gaat het dus om het bij elkaar optellen van verschillende uitkomsten.

Volgens de methode van de SWOV is een willekeurig, zogeheten ‘statistisch’ mensenleven ongeveer € 2,2 miljoen waard. Deze € 2,2 miljoen is wat de maatschappij dus over heeft voor de redding van één mens in het verkeer. Als een verkeersmaatregel die één mensenleven uitspaart minder dan € 2,2 miljoen kost, dan wordt het verstandig gevonden om de maatregel door te voeren. Is het duurder, dan kunnen we het beter niet doen.

Uitgaven gezondheidszorg Nederland 2011Tot nu toe is hierover weinig discussie gevoerd in de media. De vraag wat een leven waard is, ligt in de gezondheidszorg veel moeilijker en gevoeliger. Die vraag wordt namelijk meteen gerelateerd aan vragen zoals: wat mag een patiënt kosten? Hoe ver mogen medici gaan om iemand in leven te houden en hoeveel geld mag hiermee gemoeid zijn? Ook vraagt men zich af of de vraag wel ethisch is. Immers, het uitgangspunt zou moeten zijn dat elk mensenleven het waard is om gered te worden.
Het moet duidelijk zijn dat de eerder genoemde kosten-effectiviteitsratio van € 80.000 per QALY een verhouding is tussen kosten en opbrengsten van behandelingen en dat dat dus niet hetzelfde is als het antwoord op de vraag wat een mensenleven waard is of wat het mag kosten.

Tot slot

In 2011 gaven we in Nederland 89,4 miljard euro aan de gezondheidszorg uit, € 5.354 per inwoner. De zorg voor psychische stoornissen kostte het meest: 19,6 miljard euro. Kosten voor hart- en vaatziekten kwamen op de tweede plek, met 8,3 miljard aan uitgaven. In dat jaar werd er 4,3 miljard euro aan kanker uitgegeven voor 434.506 patiënten met kanker, van wie 102.121 nieuwe ziektegevallen waren. Dit komt neer op een bedrag van € 9.809 per ziektegeval en van € 41.736 per nieuw ziektegeval. Deze bedragen zijn inclusief kosten voor preventie, screening, diagnostiek, behandeling (waaronder dure geneesmiddelen), follow-up en nazorg. Gezien de voorspelde stijging van het aantal patiënten met kanker en de noodzaak de zorgkosten niet verder te laten stijgen (lees: binnen het Budgettair Kader Zorg te houden), is dat een zorgwekkende ontwikkeling. Vandaar het streven om met alle betrokken partijen de schaarse middelen in onze samenleving zo doelmatig mogelijk in te zetten.

Het goede nieuws is dat de vooruitzichten voor patiënten steeds beter worden: we leven gemiddeld langer met een betere kwaliteit van leven. Een mensenleven is niet in een getal uit te drukken. Dat de kosten van de zorg echter in de gaten gehouden moeten worden en dat betaalbaarheid daarbij van cruciaal belang is, is ook evident. De patiënt moet hierbij echter niet als kostenpost worden gezien. Daar is het leven veel te waardevol voor.

Reageer

Reacties