Het kostenplafond

Bert Boer

Waar komt de huidige opleving van de discussie over de kosten van een leven vandaan in Nederland? Er zijn steeds meer alarmerende berichten dat de kosten van de gezondheidszorg uit de hand gaan lopen. Om uiteenlopende redenen: de vergrijzing, hoge kosten van medicijnen, het tegen elke prijs in leven houden van oudere senioren en (veel) te vroeg geboren kinderen of baby’s met een ernstige handicap. Al deze factoren tellen wel mee. Maar als je je afvraagt waarom nu ineens deze belangstelling weer groeit, dan komt dat vooral door de exorbitante prijzen van geneesmiddelen, waar publiek en met name de grote ziekenhuizen de stormbal voor gehesen hebben. De politiek wil er zijn vingers niet aan branden, maar lijkt de laatste tijd de hand toch wat dichter bij het vuur te willen houden. Hoe komt dat? Is dat louter een financiële kwestie of heeft het ook te maken met een andere visie op gezondheid, zorg en kwaliteit van leven?

De overheid is verantwoordelijk voor het systeem van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Om dat systeem goed te laten functioneren, staat de minister een stelsel van wetten, bestuursmaatregelen en beleidsinstrumenten ter beschikking. Om de zorg betaalbaar te houden, maakt men op basis van premies en belastingen in elk regeerakkoord opnieuw afspraken over de besteding van het geld binnen het zogenaamde ‘Budgettair Kader Zorg’ (BKZ). Dit biedt op hoofdlijnen een verdeling over de verschillende sectoren van de zorg.
Binnen die begrensde zorgbegroting proberen overheid en bestuursorganen prioriteit te geven aan de efficiëntste behandelingen en de meest belovende innovaties. Het kostenplafond is daarmee afhankelijk van de jaarlijks wisselende begroting, het arsenaal aan behandelingen en de efficiëntie ervan. Niet andersom.

Wordt het ook in Nederland dringen in de gezondheidszorg?

Wordt het ook in Nederland dringen in de gezondheidszorg?

Ongelijksoortige keuzes

Dat kostenplafond is dus niet aan alle kanten ‘dichtgetimmerd’, maar het staat wel steeds meer onder druk. Centraal daarbij staat de vraag hoe wij met zijn allen op een verantwoorde manier de schaarse middelen kunnen verdelen. De eerder genoemde factoren die de kosten opdrijven plus de toenemende behoefte om alles te doen wat mogelijk is voor steeds kleinere groepen patiënten maken de zorg zo duur dat er keuzes nodig zijn. Dat zijn ongelijksoortige keuzes. Want hoe kunnen we de kosten van behandeling van patiënten met kanker, reuma of MS afwegen tegen die van de behandeling van gehandicapte kinderen met aangeboren ontwikkelingsstoornissen of van ouderen met dementie? Of tegenover de kosten van kwalen met een geringere ziektelast die heel veel mensen treffen? Om ‘deze appels en peren’ toch enigszins met elkaar te kunnen vergelijken, gebruikt men vaak de al genoemde ‘quality adjusted life year’ (QALY) (zie de uitleg hierover in de inleiding van Jannes van Everdingen).
Aan het werken met QALY’s kleven veel bezwaren. Wie een dergelijk hulpmiddel gebruikt, moet dat heel zorgvuldig doen, zeker niet als een rekenmachine. Zijn bijvoorbeeld de effecten van een ingreep of behandeling op de partner van een zieke meegenomen? En een probleem dat eigen is aan deze methode: hoe ga je ermee rekenen? Zo’n kwantitatieve methode zal altijd op een bepaald punt tekortschieten. Om één misverstand meteen recht te zetten: een QALY is geen manier om de waarde van iemands leven te bepalen. Waar het om gaat, is de waarde van behandelingen te bepalen. Daarbij is de vraag: ‘Hoeveel gezondheid koop je door dit bedrag uit te geven?’

Voor de duidelijkheid: het gaat niet om de vraag ‘wat is een mensenleven waard?’ Dat is weliswaar de subtitel van dit cahier, maar het is eigenlijk de verkeerde vraag. In de praktijk zul je nooit een (herkenbaar) leven (van enige substantiële lengte) inruilen voor QALY’s elders. Als het om een individuele, herkenbare patiënt gaat, accepteren we dat niet in dit land. Wel voor anonieme mensen, zoals bij de begrenzing van preventieprogramma’s, en wel voor marginale levensverlenging, maar dat ligt moreel anders dan de waarde van een mensenleven. Wat meer is: de discussie komt op deze manier a priori in een verkeerd daglicht te staan. De oppositie tegen het kosteneffectiviteitsargument, die in bepaalde kringen speelt, wordt door die associatie alleen maar versterkt. Dat zou jammer zijn. Dan wordt het kind dat met dit cahier wordt geboren met het beroemde badwater weggegooid.

Dilemma’s

Iedereen is zich ervan bewust dat het hulpmiddel van de QALY niet ideaal is, maar het is wel het beste dat we hebben. Bovendien is elke poging tot vergelijking die men maakt, hoe scheef ook, beter dan geen vergelijking. Als we de discussie niet met elkaar voeren, schuiven we de verantwoordelijkheid voor de kostenbewaking geheel naar de spreekkamer. En dat is principieel onjuist. Martin Buijsen noemt deze verplaatsing van verantwoordelijkheid terecht een vorm van ‘onzichtbare rantsoenering’ (zie elders in dit cahier). We kunnen individuele artsen niet vragen om de economische grenzen van zorg te bepalen. Dat moeten we op een hoger niveau doen.

De QALY bepaalt de waarde van een behandeling, niet van een levenBovendien is duidelijk dat kosten nooit een op zichzelf staand criterium mogen zijn. Bij zorg aan het einde van het leven moet je allerlei afwegingen maken. Bijvoorbeeld hoeveel schade je berokkent en hoeveel gezondheidswinst je boekt. Is nóg een chemokuur voor een paar maanden levensverlenging een verstandige keuze? En vanuit welk perspectief beschouwen we dit? Het perspectief van de patiënt, dat van de zorgverlener of dat van de overheid die het collectieve belang wil waarborgen? Over deze dilemma’s bij zorg aan het levenseinde zullen we een breed debat moeten voeren.

Hoe ernstiger de ziekte, des te groter is de bereidheid om dure zorg die weinig effectief is collectief te betalen. En bij zorg aan het levenseinde – zorg die bijvoorbeeld het leven nog met enkele maanden verlengt – vinden veel mensen het over het algemeen niet acceptabel om het principe van kosteneffectiviteit toe te passen. Toch zullen we hierover moeten nadenken. De vraag is immers hoever je kunt gaan. Wat je uitgeeft aan de ene groep, kun je niet meer uitgeven aan een andere groep. Dat is een groot, bijna onmenselijk dilemma, waar je op een bepaald moment wel een keuze in zult moeten maken.

10Opmerkelijk is dat we dit als samenleving op veel gebieden al wel doen. Bij wegenbouw en dijkaanleg wegen we het risico op een verkeersdode of een overstroming af tegen de kosten. We accepteren daarbij ook een zeker risico op een ongeluk. En in de gezondheidszorg doen we dat ook bij preventieprogramma’s. Dan wegen we in een QALY af hoeveel we over hebben om één leven te beschermen. Bijvoorbeeld bij vaccinaties gebeurt dat door de ‘kosteneffectiviteit’ (een berekening van de vaccinatiekosten minus de uitgespaarde behandelingskosten) te delen door de gezondheidswinst (doordat er minder infecties zijn). Hoewel we in Nederland geen officieel afkappunt aanhouden, wordt een grens van € 20.000 per QALY vaak gezien als drempelwaarde voor een kosteneffectieve preventie. Zijn de kosten voor een preventieve maatregel hoger, dan wordt deze als niet kosteneffectief beschouwd. Dit soort beslissingen nemen we in het openbaar bestuur dagelijks. Maar wanneer het gaat om beslissingen waarbij direct bekend is wie het risico loopt, als het bij wijze van spreken gaat om mevrouw Jansen op de hoek, dan is dat veel lastiger.

Doelmatigheid

Het is goed om te discussiëren over de grenzen van ons zorgbudget. Het debat over de verhouding van effecten en kosten van zorg, de doelmatigheid dus, is niet alleen onontkoombaar, het is ook onethisch om het er niet over te hebben. Doelmatigheid is niet een tegenhanger van kwaliteit, maar is een aspect ervan. Ondoelmatigheid gaat ten koste van optimale uitkomsten. Door hier besmuikt over te doen, doen we patiënten tekort, vooral die patiënten die niet op het NOS-journaal komen en bij wie met minder publicitair geweld op de zorg wordt bezuinigd.

Als de financiële grenzen van zorg in zicht komen, is er op een hoger niveau een besluit nodig of een behandeling in een bepaalde situatie nog wel vanuit het basispakket kan worden vergoed. Een bruikbaar hulpmiddel bij het nemen van deze beslissingen is het principe van kosteneffectiviteit. Ik pleit er dan ook voor het criterium kosteneffectiviteit in die afweging te betrekken.

De plaats van dat criterium loopt in de westerse wereld sterk uiteen. Er zijn landen waar het zeer discutabel is, zoals Duitsland. En er zijn ook landen waar kosteneffectiviteit als besliscriterium een vaste plaats heeft en is ingebed in een zorgvuldig keuzeproces, zoals in Engeland. Maar ook daar vinden we hoog oplopende debatten en heftige beschuldigingen in de tabloids aan het adres van het kwaliteitsinstituut NICE. We zien ook dat NICE zelf de discussie voert over de vraag of de grenswaarden ook moeten gelden voor de kosteneffectiviteit van oncologische zorg, en zo ja, hoe hoog ze dan moeten zijn.

In Nederland passen we het criterium ‘kosteneffectiviteit’ wel toe, maar is het zelden beslissend. In de zomer van 2012 ontbrandde het debat over het criterium plotseling in alle hevigheid. Gegevens over de kosten per QALY belandden in een arena van breed uitwaaierende perspectieven. Het ging daarbij om de vergoeding van zeer dure geneesmiddelen bij enkele zeldzame ziekten. De discussie ging over de geldigheid van het economische argument. Alle standpunten kwamen aan de orde, van grove afwijzing van het criterium tot bedachtzame bijval. Overigens: meestal komt die bedachtzame bijval later en via andere mediakanalen dan de eerste afwijzende reacties.

Het principe van kosten­effectiviteit wordt al wel gehanteerd bij vaccinatieprogramma’s.

Het principe van kosten­effectiviteit wordt al wel gehanteerd bij vaccinatieprogramma’s.

Grensbepaling

Na een periode van een kleine twee jaar waarin het betrekkelijk rustig is geweest in de media zien we nu steeds meer pleidooien om een grens te formuleren voor de kosteneffectiviteit. Deze komen vooral vanuit de oncologische wereld en zijn gericht aan de overheid. Want de Nederlandse beleidsmakers hebben al die jaren nog steeds geen grens gesteld aan de kosten van een gewonnen levensjaar. De oncologen en betrokken instellingen maken zich zorgen omdat een steeds groter deel van hun begroting opgaat aan extreem dure geneesmiddelen. Bovendien zijn deze artsen bang dat de verantwoordelijkheid voor kostenbewaking geheel naar de spreekkamer verplaatst wordt.

Kosteneffectiviteit is bij uitstek een onderwerp waarbij het niet alleen over berekende uitkomsten moet gaan of over verfijnde methoden van gezondheidseconomisch onderzoek. Het moet gaan over de waarde die daarmee uitgesproken wordt. Gezondheidseconoom Werner Brouwer is in zijn oratie in 2009 uitgebreid ingegaan op het belang van de gezondheidseconomie bij het vergoeden van zorg. Hij legde daarbij de relatie tussen de techniek van economische analyse en de daarmee verbonden maatschappelijke waarden.
En als die relatie duidelijk voor het voetlicht is gebracht, kunnen we en plein public en in de politiek spreken over de vraag of we daar serieus rekening mee zullen houden bij keuzes in de zorg. Deze vraag staat nog open en dat alleen al is ongewenst, ongeacht de uitkomst van dat debat.

Kosteneffectiviteit in Engeland

In de Engelse staatsgezondheidszorg (National Health Service; NHS) functioneert het onafhankelijke National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Het heeft als taak richtlijnen te ontwikkelen. Bij de NICE-richtlijnen worden ook de kosten van de behandeling in beeld gebracht. Als NICE een geneesmiddel beoordeelt als niet (kosten)effectief, wordt het niet vergoed.
Voor middelen tegen kanker (oncolytica) die zijn afgewezen door de NHS, bestaat sinds 2011 een vangnet: het Cancer Drugs Fund (CDF). Met CDF kunnen artsen patiënten met kanker de behandelingen voorschrijven die zij nodig achten. Dus ook middelen die de NHS als niet kosteneffectief beschouwde.
Echter, dat vangnet is in januari 2015 ingeperkt. De NHS heeft 21 van de 84 behandelingen voor kanker geschrapt uit het CDF om zo de kosten van het fonds te drukken.
In Nederland ligt de verantwoordelijkheid voor het maken van richtlijnen niet bij een instituut als NICE, maar bij de beroepsgroepen. Die ontwikkelen richtlijnen in samenwerking met vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties en sinds kort ook met verzekeraars.

Reageer

Reacties