Dure behandelingen

Koos van der Hoeven

Door technologische vernieuwingen is het mogelijk mensen te behandelen bij wie dat voorheen niet kon. Bovendien zorgen nieuwe technologieën ervoor dat behandelingen voor patiënten minder ingrijpend worden, waardoor ook meer mensen op hogere leeftijd dan voorheen daarvoor in aanmerking komen. Maar veel nieuwe technologieën zijn erg duur en roepen bij relatieve schaarste de vraag op of iedereen daarvoor in aanmerking komt.

Afweging van kosten en baten

Wat is een mensenleven waard? ‘Alles!’, zullen de meeste mensen zeggen. Maar wat is ‘alles’? Alles wat iemand zelf bezit, of alles wat de familie bezit? Vroeger werden er nog weleens inzamelingen gedaan in een gemeente voor een behandeling waar onvoldoende geld voor beschikbaar was. Maar wat moet er gebeuren als een individu of een familie niet voldoende geld heeft voor een levensreddende behandeling?
In Nederland is gelukkig iedereen verzekerd voor geneeskundige behandelingen. En de Zorgverzekeringswet schrijft dat een patiënt recht heeft op datgene wat volgens de stand van de wetenschap en de praktijk de beste behandeling is. In de praktijk wordt dit laatste getoetst door het Zorginstituut Nederland (ZIN), voorheen het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Dit instituut geeft aan de minister van VWS advies over de vraag welke onderdelen wel en niet in het verzekerde pakket moeten zitten.
Als het om medicijnen gaat, is het niet zo dat nieuwe medicijnen direct vanaf het moment dat ze geregistreerd worden, ook al in het verzekerde pakket zijn opgenomen. Soms gebeurt dat in het geheel niet. Het ZIN maakt altijd een medisch-inhoudelijke afweging en vraagt daarbij ook advies aan de medische beroepsgroepen. Daarnaast kijkt zij ook naar de financiële gevolgen (de impact voor het budget). Hoeveel patiënten komen voor het medicijn in aanmerking en hoe lang gaan ze het ongeveer gebruiken? Uiteindelijk komt er een advies dat de minister vrijwel altijd overneemt.
Als het om een geneesmiddel gaat dat via de openbare apotheek verschaft wordt, zal een patiënt het voorgeschreven middel gewoon kunnen ophalen. In sommige gevallen wordt er wel gekeken of het middel voor de geregistreerde indicatie wordt voorgeschreven. Als dat niet het geval is, wordt het middel niet afgeleverd.
Voor medicijnen die in het ziekenhuis worden toegepast, ligt dit complexer. Uiteraard kijkt men ook daar eerst naar de indicatie. Echter, als het om dure medicatie gaat, moet een ziekenhuis ook kijken of het dit kan betalen uit het aan dat ziekenhuis toegekende budget. Immers, een nieuw duur medicijn betekent niet automatisch verhoging van het budget voor het betreffende ziekenhuis. Deze systematiek heeft de afgelopen jaren op meerdere momenten tot spanningen geleid en ook de komende jaren zijn hier grote problemen te verwachten.

Aan het eind van het leven is men niet altijd gebaat bij het starten of continueren van een behandeling.

Aan het eind van het leven is men niet altijd gebaat bij het starten of continueren van een behandeling.

De ingewikkelde historie van de dure geneesmiddelen in de oncologie

Rond 1990 kwam het middel paclitaxel (Taxol) beschikbaar voor patiënten met eierstokkanker. Het resultaat van chemotherapie met een paclitaxel-bevattende combinatie was iets beter dan van een behandeling zonder paclitaxel. Eigenlijk wilden alle patiënten met eierstokkanker paclitaxel hebben, maar toch kregen velen het in het begin niet. Een infuus met paclitaxel kostte destijds ongeveer 3000 gulden en patiënten moesten meestal totaal zes infusen hebben. Veel ziekenhuizen vonden dit te kostbaar en patiënten kregen de geïndiceerde behandeling niet.
Na enkele jaren kwam er de maatregel ‘Dure geneesmiddelen’. Die bepaalde dat een ziekenhuis tot 70 procent van de gemaakte kosten van de onder deze regeling vallende medicijnen, buiten het afgesproken budget, door de zorgverzekeraars vergoed kon krijgen. Dit was geen sluitende regeling omdat sommige ziekenhuizen van hun zorgverzekeraars geen 70 procent, maar veel minder vergoed kregen.
In 2005 werd bekend dat trastuzumab (Herceptin) de prognose van patiënten met een bepaalde vorm van borstkanker (ongeveer 15-20 procent van de patiënten heeft deze zogenaamde ‘HER 2-positieve’ vorm) aanzienlijk kon verbeteren. Door toevoeging van trastuzumab gedurende een jaar aan de gebruikelijke behandeling, kon de kans op terugkeer van borstkanker (die dan ook verder ongeneeslijk was) ongeveer gehalveerd worden. De kosten per patiënt van een dergelijke behandeling bedroegen ongeveer € 50.000,- Aangezien er jaarlijks meer dan 1000 patiënten in Nederland voor in aanmerking kwamen, had dit een geweldige impact op het budget: meer dan 50 miljoen euro.
Ook dit leidde tot ongelijke toegang tot behandeling, er werd wel over ‘postcodegeneeskunst’ gesproken. In sommige delen van het land kregen vrouwen deze behandelingen niet, in andere wel. Binnen een jaar werd dit probleem door aanpassing van de regeling ‘Dure geneesmiddelen’ opgelost. De dure geneesmiddelen werden voor 80 procent bovenop het aan een ziekenhuis toegekende budget vergoed. De overige 20 procent konden de ziekenhuizen wel opvangen uit de andere inkomsten die ze voor de behandeling van deze patiënten kregen.

Uitgaven aan medicijnen tegen kanker totaal en het aandeel daarin van de zogenaamde dure geneesmiddelen.

Uitgaven aan medicijnen tegen kanker totaal en het aandeel daarin van de zogenaamde dure geneesmiddelen.

In 2012 werd de zogenaamde DOT-systematiek in de ziekenhuizen geïntroduceerd. De dure geneesmiddelen zouden nu via een aparte regeling (add-on) vergoed gaan worden. Daarnaast kwam ook de zogenaamde overheveling. In 2014 kwam ook een belangrijk deel van de dure orale geneesmiddelen (die je via de mond inneemt), die voorheen via de openbare apotheek verschaft werden, als een add-on in het ziekenhuisbudget. Patiënten kunnen deze medicijnen alleen bij de apotheek in het ziekenhuis ophalen en de kosten ervan vallen onder het budget van het ziekenhuis.
Formeel zouden er geen beperkingen aan dit systeem moeten zitten, maar de praktijk is anders. Ook voor de add-on-middelen spreken veel verzekeraars met ziekenhuizen jaarlijks een budget af en als dit verbruikt is, kan een ziekenhuis het middel alleen maar bekostigen als het ten laste van andere onderdelen van het ziekenhuisbudget gaat. Oncologen kunnen hiermee lijnrecht tegenover andere specialisten in een ziekenhuis komen te staan, die ook het beste aan hun patiënten willen bieden.

Uitgaven dure geneesmiddelen tegen kanker

Het aantal patiënten met kanker neemt nog steeds toe, van ruim 100.000 in 2013 tot meer dan 120.000 in 2020. Ook het aantal behandelingsmogelijkheden is voor hen de afgelopen jaren sterk toegenomen. Toch zijn de uitgaven aan dure geneesmiddelen tegen kanker tussen 2010 en 2014 niet wezenlijk toegenomen.

De belangrijkste reden hiervoor is dat van een aantal veelgebruikte middelen tegen kanker (cytostatica zoals paclitaxel, docetaxel, gemcitabine, oxaliplatine en irinotecan) het patent is verstreken. Daardoor daalden de kosten van een toediening van zo’n middel van meer dan € 1000,- naar minder dan € 100,-. In totaal werd er in 2011 670 miljoen euro aan geneesmiddelen tegen kanker uitgegeven.

Geneesmiddelen tegen kanker worden steeds duurder

In 2013 en 2014 zijn er belangrijke nieuwe medicijnen gekomen voor patiënten met prostaatkanker, chronische lymfatische leukemie en sommige vormen van longkanker. Bijna altijd kosten deze geneesmiddelen ongeveer € 50.000,- per patiënt per jaar.
In 2012 werd immunotherapie met ipilimumab geïntroduceerd voor patiënten met een gemetastaseerd melanoom. Er zijn in Nederland ongeveer 800 nieuwe patiënten per jaar met deze diagnose en ongeveer de helft van hen komt in aanmerking voor deze behandeling. Voorheen was een gemetastaseerd melanoom altijd een dodelijke ziekte.

Met vier driewekelijkse infusen met ipilimumab, blijkt 15-20 procent van deze patiënten een langdurige terugdringing van de ziekte te bereiken die bij sommigen van hen vijf jaar later nog bestaat. Misschien zijn zij wel genezen. De kosten van de gehele behandeling aan alleen de medicijnen, zijn ongeveer € 80.000,-. Naast ipilimumab komen er nu nog aanvullende vormen van immunotherapie ter beschikking, de zogenaamde PD1- en PDL1-blokkers. De prognose van deze patiënten zal hiermee waarschijnlijk nog verder verbeterd worden.

Ook voor patiënten met andere kwaadaardige ziekten, zoals longkanker, blaaskanker en andere soorten kanker, lijkt deze behandeling te werken. Als maar 10 procent van de patiënten met longkanker deze behandeling zou krijgen, zijn de kosten aan medicatie al meer dan 100 miljoen euro, als de helft het krijgt meer dan 500 miljoen. Introductie van immunotherapie voor kankerpatiënten zal dus een enorme impact op het budget hebben en de extra kosten zullen de komende jaren niet gecompenseerd kunnen worden door besparingen op medicijnen die hun patent verliezen.

Welke afwegingen moeten we maken?

De regering stelt in Nederland de begroting vast. Als er door nieuwe ontwikkelingen veel meer geld aan de gezondheidszorg zou moeten worden uitgegeven, ontstaan daarover problemen. Vaak probeert men dan in eerste instantie elders in de gezondheidszorg te bezuinigen om alsnog de extra uitgaven te kunnen doen.

Uitgaven voor gezond­heidszorg, behandeling van kanker en het aandeel daarin van dure geneesmiddelen in Nederland in 2011.

Uitgaven voor gezond­heidszorg, behandeling van kanker en het aandeel daarin van dure geneesmiddelen in Nederland in 2011.

Veel nieuwe geneesmiddelen tegen kanker die voor de patiënten van grote waarde kunnen zijn, komen in de nabije toekomst op de markt. Het probleem bij patiënten met kanker, vergeleken met patiënten met andere ziekten, is dat ze geen tijd hebben om te wachten. Vaak gaat het om patiënten die met de huidige methodes nog slechts korte tijd te leven hebben. Zij willen en kunnen dus niet wachten tot bekend is wat de toegevoegde waarde van de nieuwe behandeling precies is of tot de vergoedingsregelingen geheel zijn afgerond. De overheid zal niet altijd alleen kijken naar de kosten van een type behandeling, maar vooral ook naar de budgetimpact die het kan hebben. Als het maar om enkele tientallen patiënten gaat, maakt een weliswaar dure behandeling niet zoveel uit voor de begroting. Bij een behandeling voor longkanker, borst-, prostaat- of dikkedarmkanker gaat het per vorm van kanker om meer dan 10.000 nieuwe patiënten per jaar in Nederland en kan een nieuwe behandeling een grote budgetimpact hebben.

Waarom zijn de nieuwe medicijnen zo duur?

Farmaceutische bedrijven geven aan dat de ontwikkelkosten van nieuwe geneesmiddelen, door alle strenge eisen die eraan gesteld worden, erg hoog zijn. Met de inkomsten uit het gebruik van nieuw geregistreerde medicijnen moeten de bedrijven ook de ontwikkelkosten betalen van medicijnen die niet op de markt zijn gekomen (bijvoorbeeld omdat hun werkzaamheid tegenviel of de bijwerkingen te groot waren). Toch blijft het de vraag waarom een infuus met paclitaxel 20 jaar geleden 3000 gulden kostte en een infuus met ipilimumab nu € 20.000,-.
Tegenwoordig wordt er ook veel gezocht naar medicijnen voor een beperkte groep patiënten. Sommige patiënten met longkanker hebben in hun tumor een mutatie, waar speciale medicijnen tegen gericht zijn. Zo is crizotinib een medicijn dat werkzaam is bij longkanker als er een zogenaamde ALK-mutatie aanwezig is. Dat is maar bij 3 procent van de patiënten het geval. Vaak wil een farmaceutisch bedrijf voor een dergelijk middel in een kleine patiëntencategorie dan ook de hoofdprijs hebben.
Een andere vraag is waarom de prijs van deze nieuwe middelen in het ene Europese land hoger is dan in het andere. Medicijnen houden meer dan 10 jaar hun patent, en daarna decimeert de prijs meestal. Als de prijs van de nieuwe middelen maar de helft zou zijn van de huidige, dan zouden er al veel problemen zijn opgelost.

En waar staat de patiënt?

Patiënten met kanker kunnen vaak niet wachten totdat nieuwe vindingen ter beschikking komen. Soms kunnen medicijnen voor registratie en vaststelling van de vergoedingsstatus in een zogenaamd named patient-programma of in een expanded access-programma in een beperkt aantal ziekenhuizen al aan patiënten gegeven worden. Een oncoloog die voor de belangen van zijn of haar patiënten opkomt, is daarin hun bondgenoot. Patiënten moeten erop kunnen rekenen dat artsen hun de behandeling voorschrijven die voor hen het meest passend is en dat financiële afwegingen daaraan ondergeschikt zijn.
Toch sluiten patiënten niet altijd hun ogen voor de kosten van behandeling. Maar vooral willen patiënten geïnformeerd worden over hetgeen zij van de behandeling als effect mogen verwachten en met wat voor bijwerkingen zij rekening moeten houden. Als een bepaald medicament maar een paar maanden levensverlenging kan geven en gepaard gaat met veel bijwerkingen, zullen veel patiënten overwegen om van deze behandeling af te zien. Als het dan ook nog een heel dure behandeling is, zal voor sommigen dit argument ook meetellen. Het is moeilijk om aan officiële getallen te komen over het aantal patiënten dat vanwege het vooruitzicht van slechts korte levensverlenging en ernstige bijwerkingen, van een mogelijkheid tot behandeling afziet.

Waar moet het naartoe?

Vooruitgang in de oncologie gaat stapsgewijs. Als we nieuwe medicijnen niet toepassen omdat ze te kostbaar zijn, komen we niet verder. Alle innovatie komt dan tot stilstand. Medicijnen verliezen na verloop van tijd ook weer hun patent, en worden dan, zoals paclitaxel en andere cytostatica, stukken goedkoper. Farmaceutische bedrijven zouden geen medicijnen moeten ontwikkelen waarvan bekend is dat ze onbetaalbaar zijn. Misschien kan de prijs in sommige gevallen nu al omlaag. Dit zien we nu vaak gebeuren als er voor een indicatie twee vergelijkbare middelen bestaan. De prijs gaat dan vaak snel naar beneden.
Verder helpt het als de medicijnen alleen maar gegeven hoeven te worden aan patiënten bij wie ze ook echt werkzaam zijn. De anderen hoeven dan geen onnodige bijwerkingen te hebben en de kosten blijven lager. Het onderzoek naar zogenaamde predictieve markers, testen die kunnen voorspellen of een patiënt wel of niet op een behandeling zal reageren, moet daarom met kracht worden voortgezet.

De waardebepaling van medicijnen

Rob Buiter

‘Het is de wereld op zijn kop’, vindt de Utrechtse hoogleraar Farmaceutische Biotechnologie, Huub Schellekens. ‘De zogeheten value pricing van medicijnen draait de zaken om! Wanneer je gaat kijken wat de potentiële winst is van een medicijn in termen van gewonnen gezonde en productieve levensjaren, dan zou bijvoorbeeld een antibioticumbehandeling van meningitis voor jonge kinderen zomaar een paar miljoen per dosis mogen kosten. Dat slaat natuurlijk helemaal nergens op.’
Maar ook als je de zaken in de juiste volgorde zet – wat kost een medicijn écht, en is die prijs nog wel verantwoord in termen van gezondheidswinst – dan valt er nog heel wat te nuanceren, stelt Schellekens. In 2014 gooide hij samen met een groep studenten een flinke steen in de vijver van de farmacie. Het medicijn tegen de ziekte van Pompe, door de firma Genzyme op de markt gebracht voor € 400.000,- tot zelfs € 700.000,- per patiënt per jaar, werd door zijn team geproduceerd tegen een kostprijs van slechts € 4.000,- per jaardosis.
Farmaceutische bedrijven schermen doorgaans met de hoge ontwikkelkosten van een medicijn, en met de vele mislukkingen die nodig zijn om uiteindelijk tot één succesvol medicijn te komen. Maar die vlieger gaat hier niet op, stelt Schellekens. ‘Genzyme heeft in dit geval de technologie om het medicijn te produceren gewoon opgekocht van de laboratoria die er al lang mee bezig waren. Het gaat om een enzym dat door de patiënt niet wordt aangemaakt. Dat is eerlijk gezegd een wetenschappelijke no-brainer. Sinds de introductie van insuline in 1921 kennen we het principe van substitutietherapie met eiwitten die de patiënt mist. Dat trucje kun je zonder beperking op heel veel vergelijkbare aandoeningen toepassen. De slagingskans van zo’n “ontwikkeltraject” is ongeveer 80 procent, dus hoezo hoge ontwikkelkosten?’
Ook de stelling dat een farmaceutisch bedrijf enorme kosten moet maken om een medicijn officieel toegelaten te krijgen hoeft voor een medicijn tegen de ziekte van Pompe niet op te gaan, vindt Schellekens. ‘Dit middel, maar ook heel veel andere zogenoemde biologicals, kun je in principe heel goed door de ziekenhuisapotheker laten produceren. In dat geval is degene die het middel toedient formeel ook degene die het heeft geproduceerd. In zo’n geval heet het “magistrale bereiding” en is van markttoelating helemaal geen sprake. Dus kun je je de kosten van een duur toelatingsdossier met 625 officiële richtlijnen ook besparen.’
Niet op de spits drijven
Schellekens heeft met zijn goedkope Pompe-medicijn vooral een principieel punt willen maken, zegt hij. Tegelijk wil hij ook wel degelijk concreet aan de slag met het goedkoop produceren van geneesmiddelen. ‘Met onze Stichting Utrecht Centre of Excellence for Affordable Biotherapeutics hebben we bijvoorbeeld al een goedkope variant van een passief vaccin tegen het RS-virus gemaakt, op verzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Het medicijn tegen de ziekte voor Pompe zullen we nu nog niet op grote schaal gaan produceren, zolang Genzyme daar nog een patent op heeft. Al denk ik dat we juridisch niet eens een probleem zouden krijgen als we dat in magistrale bereiding binnen een behandelend ziekenhuis produceren. Maar ik ben geen jurist en het gaat mij er ook niet om dit op de spits te drijven.’
Op dit moment is de farmacie, samen met software, de meest winstgevende business ter wereld. Met zijn stelling dat de productie van medicijnen in het algemeen heel veel goedkoper kan, heeft Schellekens een bijzondere medestander, weet hij. ‘Nota bene de topman van farmaciegigant GlaxoSmithKline, Andrew Witty, noemde het in 2013 “one of the great myths of the industry” dat de ontwikkelkosten van een medicijn gemiddeld een miljard dollar zouden bedragen. Ook hij zegt dat het allemaal veel goedkoper kan wanneer de farmaceutische bedrijven bepaalde technologie zouden delen in plaats van beschermen.’
Het percentage van alle medicijnen dat voor de goedkope ‘magistrale bereidingsroute’ in aanmerking komt, is volgens Schellekens aanzienlijk. ‘Ik schat dat ruim een derde van alle geneesmiddelen in de ziekenhuisapotheek te bereiden is. In termen van geld heb je het dan over ruim de helft van de kosten van geneesmiddelen. Met de ontwikkeling van personalised medicine, waarbij een therapie steeds meer op maat van het genetisch profiel van een patiënt wordt gesneden, wordt dat percentage alleen maar groter.’

Reageer

Reacties