Betere diagnostiek

Patrick Bindels

De mogelijkheden van de diagnostiek zijn sterk toegenomen, vooral op het gebied van de beeldvormende technieken en het genetisch onderzoek. Daardoor is het mogelijk aandoeningen al in een vroeg stadium op te sporen, wat ertoe leidt dat we eerder met behandelingen kunnen starten en dat patiënten eventuele medicatie langer moeten gebruiken. Dat klinkt mooi, maar de keerzijde is dat mensen daardoor steeds vaker een behandeling voor een aandoening krijgen waar ze nooit last van zouden hebben gekregen.

Diagnostische mogelijkheden

De afgelopen decennia zijn de diagnostische mogelijkheden sterk uitgebreid. Het gaat daarbij vooral om echografie, MRI- en CT-scan naast aanvullend functieonderzoek, zoals 24-uursbloeddrukmeting, longfunctieonderzoek, ECG (hartfilmpje) en (genetisch) bloedonderzoek. Dat zijn diagnostische mogelijkheden die steeds meer laten zien, gemakkelijk toegankelijk zijn en snel een uitslag geven. Mits goed ingezet, heeft dit toegenomen diagnostisch arsenaal een grote toegevoegde waarde. Wanneer een aanvraag voor diagnostisch onderzoek gebeurt op basis van klinisch redeneren en rationeel aanvraagbeleid, zijn de gemaakte kosten voor aanvullende diagnostiek te rechtvaardigen.

Het aanvragen van diagnostiek zonder gegronde reden zorgt voor onverantwoord hoge kosten.

Het aanvragen van diagnostiek zonder gegronde reden zorgt voor onverantwoord hoge kosten.

Mensen willen graag horen dat ze gezond zijn en geen ernstige ziekte of een risicofactor hiervoor hebben. Op zich zeer begrijpelijk. We gaan naar de (huis)arts wanneer we klachten hebben. We zijn tevreden als deze ons weet te vertellen dat we niets ernstigs onder de leden hebben, bij voorkeur bevestigd door aanvullende diagnostiek. Een negatieve testuitslag als ultiem bewijs voor een positief gevoel over een langer leven in goede gezondheid. Hoewel het eigen risico een verandering lijkt te brengen, spelen de kosten voor aanvullende diagnostiek voor de patiënt nagenoeg geen rol.

Ook dokters lijken gemakkelijker te vallen voor de verleiding van aanvullende (routine)diagnostiek boven een gedegen anamnese (vragen naar de medische voorgeschiedenis) en lichamelijk onderzoek. Tijdsdruk, volle poli’s en efficiëntie zijn daar debet aan. Defensief handelen speelt op de achtergrond een rol. Regelmatig heeft de patiënt al veel diagnostisch onderzoek ondergaan voordat hij of zij de specialist voor de eerste maal ziet. De kosten lijken bij de dokter geen grote rol te spelen in de overwegingen om wel of niet aanvullende diagnostiek te (laten) verrichten.
Zoals gezegd, heeft de hedendaagse betere diagnostiek een bewezen toegevoegde waarde voor de patiënt. Het spanningsveld ontstaat echter wanneer de ratio achter de aanvraag ontbreekt, een ongerichte vraag van de patiënt wordt gehonoreerd en het aanbod laagdrempeliger wordt. Overdiagnostiek is dan het gevolg. Dit leidt tot herhaling van diagnostiek, inzet van meer geavanceerde en vaak duurdere diagnostiek. Daardoor is er meer kans op fout-positieve uitslagen (dat wil zeggen een positieve testuitslag terwijl de ziekte in werkelijkheid niet aanwezig is) of resultaten zonder klinische betekenis. Het uiteindelijke resultaat is dan overbehandeling en schade aan de patiënt. Goede bedoelingen hebben zo uiteindelijk weinig toegevoegde waarde voor het mensenleven. Teveel of als routine ingezette diagnostiek is dan oorzaak voor hogere kosten.

Diagnostiek in de praktijk

Diagnostiek is de start van het medisch handelen wanneer een patiënt met een nieuwe klacht bij de dokter komt. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn de basis van het klinisch redeneren. Elke anamnesevraag, elke bevinding bij het lichamelijk onderzoek is in wezen een diagnostische test die de achterafkans op een ziekte vergroot of vermindert.
In het diagnostisch proces gaat het de ene keer om klinische patroonherkenning, de andere keer om deductief redeneren. Dermatologische beelden zijn bij uitstek een voorbeeld van patroonherkenning. Als de klinische ervaring van de arts toeneemt, breidt het aantal bekende patronen zich gestaag uit. Naast dit soort beelden gaat het vaak ook om symptomencomplexen die snel herkend worden en tot inzetten van gericht beleid leiden. Dit kan variëren van het direct herkennen van een cardiaal astma, het symptomencomplex bij het prikkelbaredarmsyndroom of specifieke klachten van het houdingsapparaat zoals een hernia. Het gevaar van patroonherkenning is de ‘tunnelvisie’ die kan optreden en het niet of onvoldoende overwegen van alternatieve diagnoses.
Het deductieve diagnostisch redeneren wordt eerder ingezet wanneer de klacht van de patiënt minder specifiek is of bij diverse patronen zou kunnen passen. Bij uitstek de situatie waarbij klinisch redeneren om de hoek komt kijken. Indien na anamnese en lichamelijk onderzoek klinische onzekerheid blijft bestaan, zal aanvullend diagnostisch onderzoek (laboratorium- of functieonderzoek of beeldvormende diagnostiek) overwogen worden. Zodra de voorwaarde van rationeel aanvraaggedrag wegvalt, neemt de kans op overdiagnostiek en daarmee van overbehandeling snel toe.

Overdiagnostiek

Er zijn verschillende manieren om naar overdiagnostiek te kijken. Deze manieren hebben elk andere consequenties voor het beleid en vooral voor de patiënt.
• Overdiagnostiek pur sang: het bij gezonde mensen diagnosticeren van een ziekte of risicofactor die uiteindelijk geen symptomen of sterfte veroorzaakt. Een voorbeeld daarvan is overdiagnostiek door een screeningsprogramma. Ook het ongericht aanvragen van diagnostiek in de kliniek bij mensen zonder klachten valt onder deze vorm.
• Overdiagnostiek bij reguliere zorg: gezonde mensen met lichte problemen of een laag risico labelen als ‘ziek’ en hen ook als zodanig controleren of behandelen. Het gaat hier veelal om toevalsbevindingen bij reguliere diagnostiek. Wanneer een arts een echo van de bovenbuik aanvraagt om galstenen aan te tonen dan wel uit te sluiten, krijgt hij of zij vaak ook een beschrijving van pancreas, nieren, baarmoeder en eierstokken. Toevalsbevindingen in deze organen, zoals een niersteen of een vleesboom in de baarmoeder (myoom), houden geen verband met de oorspronkelijke klacht van de patiënt. Het niet rapporteren van deze toevalsbevindingen is voor de radioloog onmogelijk tenzij daar landelijke afspraken over worden gemaakt.

Een myoom op een röntgenfoto.

Een myoom op een röntgenfoto.

Het dilemma voor de aanvragend arts om de patiënt wel of niet te informeren is lastig. Ook het vermijden van hogere kosten door vervolgdiagnostiek en een langdurige behandeling die misschien nooit noodzakelijk zou zijn geweest, is complex. Wanneer een patiënt verneemt van zo’n toevalsbevinding leidt dit vaak tot onzekerheid en nieuwe klachten. Maar toevalsbevindingen kunnen ook een voordeel voor de patiënt hebben: wanneer artsen hierdoor effectief kunnen handelen of tijdig kunnen ingrijpen.
• Overgebruik van diagnostiek: diagnostiek inzetten als het beleid niet meer beïnvloed wordt door de uitslag van de test. De uitslag van de test kan fout-positief zijn: de patiënt wordt als ziek beschouwd terwijl deze dat niet is. Ook kan de test een onterechte verandering van het beleid tot gevolg hebben. Een rationeel aanvraagbeleid is de enige manier om overdiagnostiek op deze manier te voorkomen. Dit vraagt een kritische houding van de arts tegenover het eigen diagnostisch beleid.

Screening

Zelfs bij goede kenmerken van een screeningstest is de kans op fout-positieve uitslagen reëel, vooral indien de kans op ziekte voorafgaand aan de uit te voeren test laag is (een zogenaamde lage voorafkans). Je ‘vangt’ dan relatief veel mensen die onterecht een positieve uitslag hebben gekregen. In de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) is vastgelegd wanneer screenen vergunningsplichtig is. Het gaat om bevolkingsonderzoek naar kanker, bevolkingsonderzoek waarbij men ioniserende straling gebruikt of naar een ziekte waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. Momenteel wordt in Nederland op borstkanker, dikkedarmkanker en baarmoederhalskanker gescreend. Dit bevolkingsonderzoek is vooraf getoetst aan de criteria van Wilson en Junger. Screening op bijvoorbeeld prostaatkanker (PSA) en screening op longkanker voldoen hier niet aan.
Zolang het om anderen gaat, vinden we dat een beperking van kosten mogelijk moet zijnOver de gebruikte test en met name het te hanteren afkappunt is bij screening veel discussie. Hoeveel fout-positieve testuitslagen (ten onrechte als ziek beschouwd) en hoeveel fout-negatieve testuitslagen (ten onrechte als niet ziek beschouwd) vinden we acceptabel? Dat dit niet altijd eenvoudig is, blijkt uit de voortgaande discussie in de wetenschappelijke literatuur over de gevolgen van overdiagnostiek bij borstkanker en daaruit voortvloeiende overbehandeling.
De total body scan voldoet in geen enkel opzicht aan de criteria voor screening. Bij ruim 80 procent van de mensen die een scan ondergaan, wordt wel ergens wat gevonden. Gezien de lage voorafkans bij ongericht onderzoek gaat het daarbij in bijna alle gevallen om fout-positieve of betekenisloze uitslagen. Hoewel de kosten van zo’n scan voor de patiënt zijn, is vervolgdiagnostiek door toevalsbevindingen een kostenpost voor de verzekering.

Internationale aandacht

Internationaal zien we terecht steeds meer aandacht voor overdiagnostiek en de daaruit voortkomende overbehandeling. Een goed voorbeeld hiervan is het ‘choosing wisely’-programma van de ABIM Foundation in de VS, in Nederland overgenomen onder de naam ‘Verstandig kiezen’. Specialistenverenigingen geven in dit programma aan welke diagnostische verrichting of behandeling achterwege gelaten kan worden. De grote internationale wetenschappelijke bladen besteden in toenemende mate aandacht aan dit groeiende probleem. De resultaten en artikelen in de ‘Less is more’-campagne van het Amerikaans vakblad JAMA en ‘Preventing overdiagnosis’ van het Britse blad BMJ zouden in Nederland meer aandacht mogen krijgen.

Conclusie

Hoeveel mag een mensenleven kosten? De eerste vraag moet zijn: starten we diagnostiek aan het begin van een mogelijke ziekte-episode? En zo ja, hoe dan? Wat zijn de gevolgen van een fout-positieve of afwijkende testuitslag? Wanneer de test geen consequenties heeft voor het verdere beleid, wanneer een eventueel op de test volgende behandeling niet leidt tot verbetering van de kwaliteit van leven of de levensverwachting, dan dient deze test niet uitgevoerd te worden. Een rationeel aanvraagbeleid moet de hoeksteen zijn van het redeneren van de arts en daarmee van de te maken kosten.
Screening zonder toetsing op de geldende criteria mag niet plaatsvinden; de kosten ervan zijn onnodig hoog en de schade voor de patiënt is reëel. De total body scan is hier bij uitstek een voorbeeld van. De WBO geeft aan hoe hierop te controleren en een soepelere toepassing ervan is niet gewenst. Dit is een taak van de overheid: het vermijden van overdiagnostiek als het gaat om screenen.
In de dagelijkse klinische praktijk ontstaan de dilemma’s wanneer toevalsbevindingen zich aandienen als gevolg van regulier aangevraagde diagnostiek. Moet de radioloog hierover wel of niet rapporteren? Moet de dokter de bevinding wel of niet melden aan de patiënt? Dat vergt landelijke afspraken binnen de beroepsgroep. Wellicht vergt dit ook afspraken over beperking van de beeldvormende diagnostiek tot het lichaamsgebied dat is aangevraagd.
Preventie van overgebruik van diagnostiek is een taak van de dokter. Bij hoeveel onzekerheid, bij welke achterafkans op ziekte, kan een dokter een beleid inzetten? Veel richtlijnen geven hier al criteria voor, maar er is nog onvoldoende aandacht. Een vaak gehoorde opmerking is dat de arts in zijn of haar dagelijkse klinische werk geen rekening zou moeten houden met de mogelijke kosten; naar mijn mening is zo’n standpunt niet meer van deze tijd.
Bewustwording bij de patiënt kan bijdragen, maar het blijft complex om dit van mensen te vragen. Zolang het om anderen gaat, vinden we dat een beperking van kosten mogelijk moet zijn. Zodra het dichtbij komt, wint – veelal en begrijpelijk – de emotie het van de ratio. De vertaling van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar het individu is moeilijk. Overheid én dokters moeten informatie verstrekken over voor- en nadelen van screenen en diagnostiek. Dat is een belangrijke eerste stap in de discussie over de vraag waar we het beschikbare geld in de gezondheidszorg aan kunnen besteden.

Kosten aan het eind van het leven

Bert Keizer

De vraag wat een mensenleven waard is, in euro’s, lijkt op een van die vragen uit een bekende oefening in de cursus ‘Ethiek voor Thuiszitters’. In het Engels heet dit het ‘trolley problem’. Er zijn allerlei varianten, maar voor vandaag nemen we de dikke man. Een trolley dendert remloos op vijf mensen af die vastgebonden op de rails liggen. Je staat op een brug boven de rails en je zou de trolley kunnen stoppen door er iets zwaars voor te gooien. Naast je staat de dikke man. Gooi je hem omlaag om die vijf te redden? Niet zeuren dat die man niet zwaar genoeg is om de trolley tegen te houden, want hij is nu juist ingehuurd omdat hij precies de benodigde proporties heeft. En bij het inhuren is hem tevens meegedeeld dat hij geacht wordt zich volstrekt willoos als een zandzak naar beneden te laten gooien.
Probleem met dit soort geestelijke oefening is dat het in de werkelijkheid nooit zo gaat. Hetzelfde geldt voor de situatie waarin een arts iemand moet laten sterven omdat het geld op is. We hebben het uitdrukkelijk over de toestand in Nederland. Ik bevind mij nu sinds 1972 in, of in de buurt van, de Nederlandse gezondheidszorg en ik heb veel gezien, ook situaties die ten onrechte dodelijk afliepen. Maar ik heb zelf nog nooit meegemaakt en heb ook nog nooit iemand gesproken die iemand kende die het wel had meegemaakt, dat een arts een patiënt moest laten sterven omdat het geld op was.
Mijn kennis van deze problematiek is beperkt, omdat ik weinig begrijp van de financiering van onze gezondheidszorg. Er zullen dus ongetwijfeld meer aspecten zijn in deze kwestie, maar ik durf alleen iets te zeggen over deze twee: zeldzame ziektes en ouderenzorg.
Zeldzame ziektes
Wat betreft de zeldzame ziektes is recentelijk op verpletterende wijze aangetoond dat de bedragen die door Big Pharma in rekening worden gebracht uit niets anders voortkomen dan de maffiose praktijkopvatting van deze internationale giganten. Voor verdere details verwijs ik graag naar het boek van de Deense hoogleraar Peter C. Gøtzsche met de veelzeggende titel: Deadly medicines and organised crime, how big pharma has corrupted healthcare.
In ons land vertelt Huub Schellekens, hoogleraar Farmaceutische Biotechnologie in Utrecht, dat het medicijn tegen de ziekte van Pompe, Myozyme van fabrikant Genzyme, geen € 400.000 of € 700.000 per patiënt hoeft te kosten, maar € 4.000 (zie het interview met Schellekens op p. 50).
Ouderenzorg
Ik ben iets beter thuis in de ouderenzorg en het probleem daar is niet zozeer dat er te weinig geld aan ouderen besteed wordt, maar te veel en op de verkeerde plaats. Binnen de ziekenhuissetting zijn te veel specialisten hopeloos verslaafd aan kostbare diagnostiek. Naarmate het lichaam ouder wordt, beginnen steeds meer systemen te haperen. Deze hapering wordt steevast op beschadigende wijze tegemoet getreden met diagnostische manoeuvres. Ter vervanging of ter vermijding van de persoonlijke ontmoeting met een ziek mens worden honderden miljoenen weggegooid aan overbodige poli-controles, zinloze bloedbepalingen en beeldvormende technieken zonder enig rendement in de zin van een beter leven voor de gescande of geprikte oudere man of vrouw. De scanner uitzetten, de elektrolyten vergeten, en je gewoon eens afvragen wie hier in bed ligt, wordt afgedaan als iets 19e-eeuws. Het is duur, het is zinloos en het verpest menig levenseinde. Bedenk dat je voor goede stervenszorg nog altijd uit het ziekenhuis moet zien te ontsnappen naar hospice of verpleeghuis.
De vraag wat een mensenleven waard is, in euro’s, hoeft nooit aan de orde te komen als Big Pharma zich basaal fatsoen zou laten opleggen en als artsen de diagnosejacht binnen de perken zouden weten te houden. Het eerste moet via wetgeving, denk ik. En het tweede punt kan wellicht bereikt worden als artsen, die zo gek zijn op percentages, nog eens rustig zouden stilstaan bij het sterftepercentage van de mens: het is 100 procent.

Geneeskunde begint steeds vaker met gen

Joris Veltman

Het eigen unieke genoom
Je leven begint op het moment dat de zaadcel van je vader met de eicel van je moeder versmelt en ze samen aan een schijnbaar oneindig aantal celdelingen beginnen. Die zaadcel en die eicel bevatten het erfelijk materiaal waar jij uit bestaat, het genoom dat vanaf dat moment in ieder van je cellen wordt afgelezen, iedere keer dat nieuwe eiwitten nodig zijn om ze goed te laten functioneren. Dat genoom bestaat uit 6 miljard DNA-bouwstenen en wordt bij ieder celdeling heel nauwkeurig gekopieerd.
Wanneer we het genoom van twee personen met elkaar vergelijken, zien we ongeveer 4 miljoen verschillen. Deze verschillen kunnen leiden tot anders functionerende eiwitten, of tot de aanmaak van meer of minder van hetzelfde eiwit. Dit verklaart voor een groot deel waarom we er bijna allemaal anders uitzien, anders denken, voelen en bewegen.
Ook bepaalt je DNA of je een hoge of relatief lage kans hebt om ziektes te krijgen. Soms kan een verandering in het DNA, een mutatie, zulke ernstige gevolgen hebben dat je er ziek van wordt of bij je geboorte al een verstandelijke handicap hebt. Kortom, je eigen unieke genoom, je wordt er mee geboren en kunt er niets aan veranderen, maar het bepaalt dus wel voor een deel wat voor leven je gaat leiden.
Kunnen we het DNA van iedere persoon nu lezen, opslaan en begrijpen?
Je genoom is vrijwel hetzelfde in ieder van je cellen. Een buisje bloed of zelfs spuug bevat ruim voldoende cellen om het DNA eruit te isoleren en dit te gaan aflezen. Tot voor kort was dat ‘lezen’ van het genoom onmogelijk. We waren wel in staat om specifieke delen van het DNA te lezen, bijvoorbeeld het borstkankergen bij een vermoeden van erfelijke borstkanker, of het gen voor de ziekte van Duchenne bij een spieraandoening. Deze testen waren niet goedkoop en duurden lang. Ook waren ze helaas niet zo nuttig bij aandoeningen waarbij we niet van tevoren kunnen inschatten in welk gen de oorzaak ligt.
Een buisje bloed of zelfs spuug bevat ruim voldoende cellen om je DNA eruit te isoleren en af te lezen.

Een buisje bloed of zelfs spuug bevat ruim voldoende cellen om je DNA eruit te isoleren en af te lezen.

Ontwikkelingen in de genetica zijn de afgelopen 10 jaar echter razendsnel gegaan en we kunnen nu alle 6 miljard ‘letters’ lezen en in de computer opslaan om ze te bestuderen. Kostte het in 2008 nog een jaar en een miljoen euro om het DNA van de mens voor het eerst helemaal in kaart te brengen, nu doen we dit binnen enkele dagen voor een paar duizend euro. De verwachting is dat we in 2020 je genoom voor minder dan € 100 binnen een paar minuten kunnen lezen met apparaten ter grootte van een mobieltje. Een revolutionaire ontwikkeling die ervoor kan zorgen dat de genetische kennis echt breed toegepast kan worden in de geneeskunde.
In de medische wetenschap heeft genoomonderzoek ons al laten zien hoe sommige tumoren zich ontwikkelen, wat de oorzaak is van de meeste ernstige verstandelijke handicaps, en hoe het komt dat sommige mensen beter of slechter reageren op bepaalde medicijnen. We hebben nog lang niet alle geheimen van ons DNA ontrafeld, maar we kunnen de genetische kennis wel steeds meer toepassen in de gezondheidszorg.
Wordt de gezondheidszorg effectiever door het gebruik van DNA-kennis?
De kosten in de gezondheidszorg lopen almaar op omdat we steeds meer kunnen en willen. De vraag is: hoe kan kennis van het DNA nu helpen bij een effectievere gezondheidszorg? Kunnen we het ontstaan van ziekten beter voorspellen en zelfs voorkómen door vroegtijdig ingrijpen of door aanpassingen in ons dagelijks leven? Of wordt de zorg alleen nog maar duurder omdat die geavanceerde DNA-testen en de opslag van de DNA-informatie van iedere patiënt juist heel duur zijn en genetische voorspellingen vooral tot overbehandeling leiden?
DNA-kennis is op een aantal manieren in te zetten in de gezondheidszorg. Bijvoorbeeld bij het vinden van de juiste diagnose en bij het bepalen van een op de persoon afgestemd gezondheidsadvies of behandeling. Bij kinderen met epileptische aanvallen zal een kinderneuroloog een hele batterij aan diagnostische testen laten doen om te weten met welk type epilepsie hij of zij te maken heeft en welke behandeling het beste de aanvallen kan afremmen. Dit is zeer dure zorg die helaas lang niet altijd een diagnose oplevert. De neuroloog zal voor het behandelplan dan vaak een of meerdere medicijnen proberen. Het kan dan lang duren totdat de juiste behandeling wordt gevonden en soms treden vervelende bijwerkingen op. Een snelle en complete genetische test blijkt bij veel van deze patiënten wel tot een diagnose te kunnen leiden. Deze nieuwe genetische test kan daarmee niet alleen vaker en sneller de juiste informatie geven aan de arts, maar ook voorkomen dat veel dure en soms vervelende andere diagnostische testen nodig zijn en dat de patiënt het verkeerde medicijn krijgt voorgeschreven.
Genetische kennis is zeker niet altijd voldoende. Regelmatig zal op basis van de genetische test een specifieke aanvullende test zoals een hersenscan nodig zijn om de juistheid van de diagnose te bevestigen. Ook kunnen genetische testen informatie geven over de erfelijkheid van een aandoening en kunnen ouders op basis van deze informatie een weloverwogen besluit nemen over het al dan niet krijgen van kinderen, het selecteren van een gezond embryo of het afbreken van zwangerschappen. Goedkoper wordt de zorg er misschien niet meteen van, maar wel beter en dat is minstens net zo belangrijk. Geneeskunde begint steeds vaker met een gen.
Ten slotte, het voorgaande klinkt allemaal prachtig, maar wat gebeurt er als we over een paar jaar niet alleen het genoom kunnen bekijken van mensen met een genetische aandoening, maar iedere gezonde Nederlander zijn of haar eigen genoom snel en goedkoop kan (laten) bekijken? Dit toekomstscenario is technologisch zeer realistisch. Het is echter zeer moeilijk in te schatten hoeveel gebruik hiervan gemaakt zal worden en wat de impact hiervan zal zijn op de gezondheidszorg. Zal het net als een total body scan iets blijven wat maar zeer weinig mensen daadwerkelijk laten doen? Of wint de nieuwsgierigheid het van de angst en onzekerheid en willen mensen graag zoveel mogelijk weten over persoonlijke gezondheidsrisico’s en gevoeligheid voor bepaalde medicijnen? Gaan ziektekostenverzekeraars deze testen vergoeden? Wanneer zijn risico’s van dien aard dat een jaarlijkse screening of preventieve behandeling zinvol is? En wordt die dan wel vergoed? Zal dit tot overbehandeling gaan leiden of juist tot effectieve preventieve zorg? Over al deze vragen zullen we de komende jaren moeten nadenken, om ervoor te zorgen dat genetische informatie de gezondheidszorg verbetert in plaats van frustreert.

Reageer

Reacties